建立分级诊疗制度的背景

30年前，中国曾拥有虽低技术水平但合理的三级医疗体系，得到世界卫生组织的赞许。自上个世纪90年代，我国实行医保报销制度及医疗服务体系放开以来，原有的分级诊疗制度逐渐瓦解。 

导致分级诊疗制度瓦解的主要原因，可以从两个方面分析。

从医疗服务提供体系建设方面看： 

一是基层医疗机构合格的医务人员短缺。 

二是医疗卫生资源配置不合理，大医院无序扩张现象严重； 

三是各级各类医疗机构功能定位不清。

从医疗服务的需求方看：

一是基本医疗保险政策的引导作用有限。

二是患者就医习惯难改变。

当前现状

2014年全国25860家医院，全年全国医院总诊疗人次29.7亿。

三级医院仅有1954家(占比7.56%)，但是其所提供的医疗服务量却达到了14亿人次，占全国所有医院诊疗人次的47.1%。

而位于最底层的一级和未定级医院有17056家(占比65.96%)，却仅仅提供了3.2亿人次的诊疗量(占比10.78%)。

分级诊疗需要解决四个问题

第一、让患者“愿意去”。患者信任基层医疗卫生机构，主动选择基层就诊是分级诊疗的基本条件。 

第二、基层医疗卫生机构要“接得住、愿意接”。基层具备常见病、多发病基本诊疗能力和工作积极性，是分级诊疗的重要基础。 

第三、大医院“舍得放”。医院愿意将诊断明确、病情稳定的患者转诊至基层医疗卫生机构是分级诊疗的关键。

第四、政策配套“跟得上”。建立分级诊疗制度是一项复杂的系统工程，涉及到能力提升、机制转换、医保支付、价格管理、薪酬制度、信息化建设和监督考核等多个方面政策措施的完善。

重建分级诊疗制度，缓解看病难看病贵

2015年9月1日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议部署推进分级诊疗制度建设 。

9月8日，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》

9月24日，国家卫生计生委召开推进分级诊疗制度建设电视电话会议

建立什么样的分级诊疗制度

分级诊疗制度是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度，由不同级别和服务能力的医疗机构承担不同疾病的治疗，并按病情变化情况进行及时便捷的双向转诊，从而建立科学有序的诊疗秩序，确保病人得到适宜治疗。

在国际上并没有与分级诊疗完全相符的概念，与之相近的是“三级卫生医疗服务模式”和“守门人”制度。 

三级卫生医疗服务模式是指：三级医院主要承担危重疾病的诊疗和疑难复杂疾病的诊疗；二级医院主要承担一般疑难复杂疾病和常见多发病的诊疗；基层卫生服务机构主要承担常见病、多发病的诊疗和慢性疾病管理、康复治疗等，如日本的三级医疗圈。

守门人”制度则是指由全科医生对病人进行首诊，并由全科医生管理和协调病人的转诊，包括“转上”和“转下”的双向转诊，最典型的就是英国NHS(国民卫生服务)制度。

各级医疗机构的定位

根据《意见》要求，各级各类机构将进一步明确其在基本医疗卫生服务体系中的功能定位，更好地发挥促进和维护人民群众健康的作用。

1城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务2城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者3县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，危急重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务4基层医疗卫生机构

为常见病、多发病患者提供诊疗服务，会同康复医院、护理院等慢性病医疗机构为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务

以强基层为重点完善分级诊疗服务体系

基层首诊是分级诊疗制度的重要基础

当前基层医疗卫生机构由于优质资源匮乏，需要通过对口支援、建立医联体、医疗集团、远程医疗等手段，促使城市三级医院优质资源下沉，提高基层服务能力和水平。

长期来看，还是需要通过全面提升基层诊疗服务能力（尤其县医院能力）、培养全科医生队伍、推动家庭医生签约制度等方式逐步增强基层医疗卫生机构的造血功能，提高人民群众对基层的信任度，自觉自愿到基层就诊。

推进分级诊疗制度建设保障机制

1医疗资源合理配置机制

要求强化区域卫生规划和医疗机构设置规划在医疗资源配置方面的引导和约束作用，制定不同级别、不同类别医疗机构服务能力标准，通过行政管理、财政投入、绩效考核、医保支付等激励约束措施，促进各级各类医疗机构落实功能定位。

2基层签约服务制度

引导居民或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议，签约团队由二级以上医院医师和基层医疗卫生机构医务人员组成，探索个体诊所开展签约服务。

3医保支付制度改革

发挥各类医疗保险对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的控制作用，完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例。

4医疗服务价格形成机制

对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效激励引导，理顺医疗服务比价关系，对医疗服务价格进行动态调整。还需要改变现有医院收费机制，如鼓励实现“基层检查、上级诊断”、上级医院出具诊疗方案的模式都需要对于医院的现有收费体系进行重新设计。

5完善利益分配机制

通过改革医保支付、加强费用控制、完善基层医疗卫生机构绩效工资分配机制，引导各级医疗机构转变诊疗行为，主动承担其在分级诊疗中应尽的职责。

6医疗卫生机构分工协作机制

以提升基层医疗卫生服务能力为导向，以业务、技术、管理、资产等为纽带，探索建立包括医疗联合体、对口支援在内的多种分工协作模式。

建立纵向医疗联合体，是推进基层首诊、双向转诊、分级医疗制度有效方式

1紧密型医疗联合体

联合体内医疗机构由主体医院通过兼并或直接举办等形式由联合体直接经营管理。

2半紧密型医疗联合体

在联合体内各医疗机构资产所属关系不变的前提下，由联合体主体医院与各医疗机构签订经营管理托管合同，通过协商，确定双方的权利、义务和利益分配，由主体医院负责医疗联合体内所有医疗机构的运营管理。

3松散型医疗联合体

联合体内主体医院与其他医疗机构不涉及产权和管理隶属关系的变更，主要采取合作联营的模式，在技术、设备、人才培训等方面实现资源共享、共同发展，通过协商，确定双方的权利、义务和利益分配。